O primeiro som do coração (2024)

Definição

Os sons cardíacos são explosões discretas de vibrações auditivas de intensidade variável (volume), frequência (afinação), qualidade e duração.O primeiro som do coração (S₁) é composto por vários componentes de alta frequência;Somente os dois primeiros são normalmente audíveis.Esses dois conjuntos de vibrações audíveis estão temporalmente relacionadas ao fechamento das válvulas mitral e tricúspide.O primeiro som do coração coincide com a contração dos ventrículos, identificando assim o início da sístole ventricular e o fim da diástole mecânica.

Técnica

O exame deve ser realizado em uma sala quente e silenciosa.Coloque o paciente em uma posição supina depois que todas as roupas foram removidas do peito.Explique ao paciente que você vai examinar o coração.Aqueça suas mãos e estetoscópio, mas avise o paciente de que suas mãos podem ser legais a princípio.A posição mais confortável e satisfatória para a maioria dos examinadores está do lado direito do paciente.Como os sons do coração podem ser palpáveis, tente palpar o primeiro som com o calcanhar da mão direita e/ou os fingercads, inicialmente no ápice cardíaco e depois em todo o precórdio.

Os eventos acústicos devem ser analisados somente depois de avaliar as pulsações venosas, arteriais e de parede torácica.O exame auscultatório é comumente iniciado na área da aórtica (segundo espaço intercostal direito) e o estetoscópio avançou para a área pulmonar (segundo espaço intercostal esquerdo), a área tricúspide (borda esternal inferior esquerda) e área mitral (ápice cardíaco), comomostrado emFigura 22.1.Siga uma rotina idêntica para cada exame, passando de uma parte para outra em uma ordem específica.

Força -se ao hábito de ouvir um som de cada vez, usando muito cuidado para o tempo que o coração soa exatamente.Ouça com o diafragma do estetoscópio, pressionado firmemente no peito, para melhor ouvir as vibrações de alta frequência do primeiro som do coração.Concentre -se em vários ciclos na qualidade e intensidade do primeiro som do coração, descartando todo o resto da sua mente até que o som seja claramente identificado e avaliado.O primeiro som é normalmente mais baixo em tom do que o segundo som.

A qualidade do primeiro som do coração (s₁) e seu relacionamento de tempo com o segundo som do coração (S₂) tornar possível para o observador experiente reconhecer um ritmo definido e, portanto, distinguir facilmente entre S₁e s₂.Em batimentos cardíacos normais e lentos, S₁é o primeiro dos sons cardíacos emparelhados, seguindo o período diastólico mais longo e precedendo o período sistólico mais curto.Esses sons podem ser separados sentindo ou olhando para o impulso do ápice enquanto ouvem;O primeiro som do coração é síncrono com o impulso externo do impulso do ápice.Com a experiência, é possível observar o movimento do estetoscópio no peito enquanto ouve os sons do coração, a fim de a sístole e a diástole do tempo.Quando o impulso do ápice não pode ser visto ou sentido, a pulsação da artéria carótida pode ser usada como guia.Um dedo na artéria carótida sentirá a palpável arterial subida que segue imediatamente o primeiro som do coração.Com as rápidas batidas cardíacas, no entanto, o pequeno atraso entre o primeiro som e a pulsação carotídea pode tornar essa manobra insatisfatória.O uso de uma artéria mais distante para esse fim leva a erros devido ao tempo que leva a onda de pulso para atingir a periferia.

Para uma identificação precisa do primeiro som do coração quando vários sons são audíveis, mova o estetoscópio gradualmente da segunda direita para o quarto espaço intercostal esquerdo (ICS) avançando ao longo da borda esternal esquerda.Em seguida, peça ao paciente que vira a posição lateral esquerda.Examine a área apical enquanto o paciente está girando, usando pressão leve com o sino de estetoscópio.Outras áreas auscultatórias que podem ser úteis em determinadas situações incluem o epigástrio e o primeiro ou o segundo ICS da esquerda.A auscultação também deve ser realizada na posição sentada, especialmente em pacientes enfisamatosos, uma vez que os sons do coração podem estar distantes ou até ausentes na posição supina.Mudar a posição do paciente pode acentuar os sons aproximando o coração da parede torácica ou acelerando o fluxo sanguíneo devido ao esforço.A influência da respiração nos sons ouvidos ao redor do primeiro som do coração deve ser observada.Determine também se o primeiro som é dividido em seus dois componentes (mitral e tricúspide) e, se sim, qual componente é mais alto.

Há assincronia normal no fechamento de mitral (M₁) e tricuspid (t₁) válvulas, o fechamento mitral que precede o fechamento do tricúspide em 20 a 30 ms (0,02 a 0,03 seg.).Isso produz dois componentes audíveis (M₁-T₁) referidos como divisão normal ou fisiológica do primeiro som do coração.Essa divisão estreita é geralmente mais ouvida na borda esternal inferior esquerda com o diafragma do estetoscópio.O componente tricúspide, que pode aumentar com a inspiração, é melhor ouvido neste local, mas é pouco transmitido para a região apical.O componente mitral, por outro lado, é mais bem ouvido no ápice, mas é intenso o suficiente para ser ouvido em todo o precórdio.

A ausculta dos sons cardíacos não deve ser realizada como um evento isolado.Os sons do primeiro e segundo coração são pontos de referência para entender a natureza de certas pulsações.A fim de correlacionar os achados físicos e entender melhor a fisiologia cardíaca e a anatomia, esboço em um diagrama esquemático, o coração soa junto com o pulso venoso jugular, o pulso carotídeo, os movimentos precordiais e quaisquer murmúrios e sons extras ouvidos, como mostrado emFigura 22.2.Estudo cuidadoso dessa figura ilustrará muitos dos pontos desta seção relativos ao tempo, localização e intensidade dos sons cardíacos normais em relação aos outros achados físicos cardiovasculares.

Ciência básica

Figura 22.3apresenta em forma gráfica os eventos do ciclo cardíaco.A gênese do primeiro som do coração é controversa.O uso recente de técnicas ecofonocardiográficas e intracardíacas apóia o conceito, originalmente proposto por Leatham, que S₁consiste em dois elementos principais relacionados temporalmente ao fechamento mitral e tricúspide.Acredita -se que o contato real das cúspides da válvula seja a fonte do som.Portanto, os sons do coração provavelmente representam vibrações de estruturas cardíacas e sangue dentro do coração.Essas vibrações são produzidas durante o ciclo cardíaco por aceleração abrupta ou desaceleração de uma massa de sangue dentro dos ventrículos associados à tensão repentina de todo o aparelho de válvula atrioventricular (AV) (isto é, músculos papilares, chordae tendineae, folhetos de válvula e anéis) queestica as estruturas circundantes aos seus limites elásticos.Quanto mais rápidas essas forças, mais alto os sons e maior a frequência.

No início da diástole ventricular, as válvulas mitral e tricúspide se abrem e seus respectivos folhetos se separam amplamente.A abertura dessas válvulas AV é normalmente silenciosa.Durante o enchimento ventricular, os folhetos de cada válvula AV começam a fechar;Com o início da sístole atrial, os folhetos parcialmente fechados reabrem.Quando a sístole atrial termina, o ventrículo recua e os folhetos fecham.Após o fechamento, as válvulas AV são esticadas em direção ao átrio pelo momento da massa sanguínea ventricular.Quando as válvulas AV atingem sua maior excursão, o volume de sangue é verificado abruptamente (desacelerado).Esses eventos estabeleceram em movimento uma sequência de elástico.As vibrações subsequentes desse sistema cardiohêmico produzem sons discretos na faixa audível que são ouvidos na parede torácica como o primeiro som do coração que é composto pelo som de fechamento mitral (M₁) e o som de fechamento tricúspide (t₁).

As áreas na parede torácica na qual vários eventos acústicos são transmitidos preferencialmente incluem o segundo ICS direito, o segundo e o terceiro ICS esquerdo, o quarto e o quinto ICS esquerdo, o epigástrio e o ápice cardíaco.Os fatores responsáveis por essa transmissão incluem o tamanho e a posição do coração no tórax;a presença de fluido ou espessamento fibroso do pericárdio;e a posição e o grau de aeração dos pulmões.

Os sons cardíacos normais diferirão consideravelmente em vários locais da parede torácica e posições do paciente.Na região do ápice, por exemplo, os sons cardíacos geralmente são altos porque o coração está em contato direto com a parede anterior do tórax.Em pacientes com paredes torácicas espessas ou enfisema pulmonar, os sons cardíacos podem ser mal ouvidos ou inaudíveis.Eles são ouvidos mais claramente se o paciente se inclinar para a frente ou estiver no lado esquerdo e for examinado no ponto de expiração máxima.Em jovens com baús finos e elásticos, os sons do coração são ouvidos com maior intensidade do que em indivíduos mais velhos cujas paredes torácicas são mais espessas e mais rígidas.Se um ou ambos os pulmões forem retraídos por doenças, o coração sons sobre uma área do coração não coberta pelo pulmão parecerá intensificada.Portanto, antes de atribuir sons cardíacos anormais à doença do coração, exclua fatores como esses.Além disso, várias posições diferentes do paciente (por exemplo, supina, lateral esquerda, sentada e, ocasionalmente, propensas) devem ser usadas durante a auscultação.

A auscultação cardíaca é extremamente difícil porque o sistema auditivo humano não é adequado para as características vibratórias incomuns de sons cardíacos e murmúrios.Treinamento cuidadoso, uso adequado de um bom estetoscópio e concentração em partes selecionadas do ciclo cardíaco podem ajudar a melhorar a auscultação.Um bom estetoscópio deve ter pontas de orelha que se encaixam perfeitamente, uma curva nos fones de ouvido que os alinham corretamente com os canais da orelha, tubos duplos de 25 a 30 cm (10 a 12) de comprimento e 3 mm (.125 pol) no diâmetro interno, um sino de trompete e um diafragma que atenua as vibrações de baixa frequência, mas não altera vibrações de alta frequência.Como a ausculta é significativamente influenciada pelo ruído de fundo, o exame é melhor realizado em uma sala silenciosa.

Ouvir os componentes do primeiro som do coração depende da capacidade do ouvido de integrar a frequência e a intensidade das vibrações que compensam o som.A orelha pode detectar dois sons separados por um intervalo de apenas 0,02 segundo.Um som alto, no entanto, pode momentaneamente surda na orelha, com o resultado de que um som fraco quase simultâneo não pode ser ouvido.Para uma apreciação adequada dos componentes agudos do primeiro som, o diafragma do estetoscópio deve ser aplicado com pressão suficiente para deixar uma marca (pós-ring) no peito quando for removida.

Significado clínico

O primeiro som deve ser avaliado quanto à sua qualidade, intensidade e grau de divisão.O som do primeiro coração normal é audível em cada uma das quatro áreas de escuta clássica, e sua intensidade e qualidade geralmente diferem em cada uma dessas áreas auscultatórias.O primeiro som do coração tem uma qualidade em expansão e é mais baixo, maçante e mais longo que o segundo som do coração.Geralmente é mais alto no ápice do que o segundo som.Na base, no entanto, ambos os componentes do segundo som são normalmente mais altos que o primeiro som (vejaCapítulo 23, o segundo som do coração).Na borda esternal inferior esquerda, onde o som de fechamento do tricúspide (t₁) é melhor ouvido, dividindo -se de s₁é melhor avaliado.

A intensidade (amplitude ou volume) do primeiro som do coração é afetada pela posição dos folhetos da válvula AV na diástole final (isto é, intervalo de PQ do eletrocardiograma) e, portanto, sua velocidade de fechamento, a força da contratilidade ventricular e a condição anatômicadas válvulas.

A intensidade do primeiro som está principalmente relacionada à posição das válvulas AV no início da sístole ventricular.O primeiro som geralmente é mais alto em indivíduos com um curto intervalo de PQ do que naqueles com um longo intervalo de PQ.Quanto mais curto o intervalo de PQ, mais largo é a separação das cúspides da válvula AV quando a sístole ventricular começa e o final é o fechamento da válvula.Isso resulta em um movimento de fechamento de válvulas mais rápido e aumento da intensidade de S₁Intensidade máxima de S₁ocorre com intervalos de PQ de 80 a 120 ms (0,08 a 0,12 s).À medida que o intervalo de PQ aumenta progressivamente, há uma redução na intensidade de S₁.Em intervalos de PQ maiores que 200 ms (0,20 seg.) (Bloco cardíaco em primeiro grau), há menos separação das válvulas AV, que já começaram a se fechar com o relaxamento atrial.Portanto, quando começa a sístole ventricular, há menos excursão das válvulas AV e S₁ocorre mais cedo.Como menos força é aplicada às válvulas AV, sua velocidade de fechamento é reduzida, resultando em um S mais suave₁.Embora o aumento da intensidade do primeiro som possa ser esperado com o encurtamento do intervalo de PQ, isso não se aplica ao intervalo de PQ curto da síndrome de Wolff -Parkinson -White, porque o início da contração ventricular ocorre mais tardeA "onda delta" eletrocardiográfica.

Um som alto do primeiro coração é uma marca registrada da estenose mitral hemodinamicamente significativa.Folhetos móveis, mas rígidos₁a menos que os folhetos estejam fortemente calcificados.Os altos s₁é devido principalmente à maior excursão dos folhetos durante o fechamento, uma vez que a pressão atrial esquerda elevada manteve os folhetos relativamente amplos.Além disso, folhetos rígidos e não confortantes e chordae tendineae parecem ressoar com maior amplitude.Um mecanismo semelhante é responsável pelo alto S₁em pacientes com mixoma atrial esquerdo.

As condições que aumentam a contratilidade do miocárdio, incluindo estados hiperadrenérgicos (por exemplo, exercício, ansiedade, anemia, febre, gravidez e tireotoxicose), também tendem a ser associados a um S alto_1.O fator principal para aumentar a intensidade de s₁Nessas condições, está o aumento da taxa de desenvolvimento de pressão nos ventrículos.O primeiro som também tende a ser mais alto em jovens e em pacientes com paredes torácicas finas.

Diminuição da intensidade de S₁ocorre em condições que fazem com que as válvulas AV fechem antes da sístole ventricular ou se houver uma redução na taxa de desenvolvimento da pressão intraventricular.O bloqueio cardíaco em primeiro grau é a causa mais comum de um SOFT S₁.A regurgitação mitral holosistólica, defeito do septo ventricular e regurgitação aorta aguda também reduz a intensidade de S₁.Em regurgitação holossistólica e defeito do septo ventricular, a intensidade de S₁pode ser diminuído ou mascarado pelo próprio murmúrio, o período isovolumico pode estar ausente ou a taxa de aumento da pressão intraventricular pode ser embotada.Em regurgitação aórtica grave aguda, S₁é mais comumente diminuído porque a impedimento da válvula mitral ocorre como resultado do rápido aumento na pressão de enchimento do ventrículo esquerdo.

Uma diminuição na intensidade de s₁também está associado à depressão miocárdica (por exemplo, cardiomiopatia, mixedema, infarto agudo do miocárdio e choque cardiogênico) porque a taxa de desenvolvimento da pressão intraventricular é reduzida.Enfisema pulmonar, devido ao aumento da quantidade de tecido pulmonar interposto entre a parede torácica e o coração, também tende a atenuar S₁.

Variações de batida a batimento na intensidade de S₁ocorrem em condições que variam o intervalo de PQ (por exemplo, bloco AV de segundo grau, tipo Wenckebach), a presença de dissociação de AV (por exemplo, bloco cardíaco completo e taquicardia juncional ou ventricular) ou durante taxas variáveis de desenvolvimento de pressão intraventricular (por exemplo,,,, por exemplo,,, por exemplo,Fibrilação atrial e Pulsus alternans).S₁A intensidade também pode variar em alternans elétricos.

Divisão do primeiro som do coração em seus dois componentes audíveis, M₁e T₁, é um achado normal na auscultação cardíaca.Eles₁–T₁O intervalo é normalmente separado por 20 a 30 ms.O fato de o primeiro som do coração ser dividido pode ser útil em certos estados de doenças.Por exemplo, um componente tricúspide alto do primeiro som do coração pode ser ouvido em pacientes com anomalia de Ebstein, mixoma atrial direito, defeito do septo atrial e síndrome reta.O componente mitral do primeiro som do coração é extremamente alto e pode ser ouvido em todo o precórdio em pacientes com estenose mitral.

A ampla divisão do primeiro som é quase sempre anormal.A divisão pode ser aumentada para 60 ms em pacientes com bloco de ramo de pacote direito, anomalia de Ebstein, ou outras condições nas quais há atraso elétrico na ativação de um dos dois ventrículos (por exemplo, batidas ectópicas ventriculares, taquicardia ventricular, bloco AV com idioventricularritmo e ritmo do ventrículo esquerdo).A divisão do primeiro som não é característica do bloco de ramificação esquerdo, porque não há atraso significativo no início da contração do ventrículo esquerdo.Os atrasos mecânicos no fechamento da válvula mitral (por exemplo, estenose mitral e mixoma atrial esquerdo) ou a válvula tricúspide (por exemplo, mixoma atrial direito) podem causar divisão anormal do primeiro som cardíaco.

Sons ocorrendo na época de S₁Isso deve ser diferenciado de um primeiro som dividido inclui um galope atrial ou o quarto som do coração (s₄), um som de ejeção e um clique sistólico inicial.O quarto som do coração, que forma o S₄–S₁Complexo, é um som diastólico tardio e baixo e tardio.Os s₄pode emanar do ventrículo esquerdo ou direito.Quando do lado esquerdo, a ocorrência muito mais comum, é confinada ao ápice cardíaco, onde está associado à distensão presistólica palpável do impulso do ápice.É melhor ouvido com o sino do estetoscópio colocado levemente sobre o ápice, mal fabricando uma vedação de ar e é atenuada com aumento da pressão no sino (ou seja, criação de um diafragma).Geralmente é reduzido em intensidade com posição (isto é, retorno venoso reduzido).

O som de ejeção que forma o S₁–Es complexo é um som sistólico agudo e agudo.Pode ser ouvido na base onde a divisão de S₁não é ouvido ou no ápice cardíaco se emana da aorta ou válvula aórtica.Não há manobras confiáveis que diferenciem esses dois eventos acústicos.O clique sistólico do prolapso da válvula mitral, por outro lado, ocorre posteriormente na sístole do que o som de ejeção e varia na localização na sístole com certas manobras que mudam a forma do ventrículo esquerdo.

Referências

(Veja também referências para o segundo som do coração,Capítulo 23.)

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